HERCAN SİGORTA VERİ SAHİBİ TALEP FORMU

1. GENEL Siz veri sahipleri tarafından 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (Kanun) 11. ve 13. Maddeleri(1) uyarınca yapılacak başvuruları ivedilikle, etkin ve kapsamlı bir şekilde değerlendirebilmek ve çözümleyebilmek adına, işbu Talep Formu(2), veri sorumlusu sıfatıyla HERCAN Sigorta tarafından hazırlanmıştır.

2. BAŞVURU YOLU Siz veri sahipleri, Kanunun 11. ve 13. maddeleri uyarınca; veri sorumlusu sıfatı taşıyan Hercan Sigorta’ye, Kanunun uygulanmasıyla ilgili taleplerinizi yazılı olarak işbu formun doldurulması suretiyle veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nun belirleyeceği diğer yöntemlerle:

 İşbu Talep Formu’nun imzalı bir kopyasını Örnekevler Mah. Tuğcu Sok.

Molu İş Merkezi No:21 Kat:4 Daire:8-9-10

Kocasinan / KAYSERİ adresine şahsen başvurarak,

 İşbu Talep Formu’nun imzalı bir kopyasını Örnekevler Mah. Tuğcu Sok.

Molu İş Merkezi No:21 Kat:4 Daire:8-9-10

Kocasinan / KAYSERİ adresine iadeli taahhütlü mektup yoluyla,

 İşbu veri sahibi başvuru formunun imzalı bir kopyasını info@hercan.com.tr e-posta adresine, iletebilirsiniz.

3. VERİ SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER Kanunun ilgili maddesi uyarınca yapacağınız başvurunuzla ilgili olarak, sizleri tanıyabilmemiz ve Hercan Sigorta tarafından gerekli araştırma, değerlendirme ve çözümlemeleri yapabilmemiz amacıyla aşağıdaki bilgileri eksiksiz şekilde doldurmanızı rica ederiz:

Ad ve Soyad*                 :

T.C Kimlik Numarası*         :

Adres*                         :

Telefon Numarası*         :

E-posta Adresi*         :

Faks Numarası                 :        

1 Kanunun 11. ve 13. maddelerinde belirtilen haklarınızı öğrenmek ve Hercan Sigorta Ltd. Şti ’nin veri işleme politikası hakkında detaylı bilgi için, www.hercan.com.tr adresinde yer alan Hercan Sigorta Kişisel Verilerin Korunması ve Gizlilik Politikası’nı inceleyebilirsiniz.

2 Başvuru Formunun doldurulması ile ilgili sorularınız olması halinde [*] 0 352 231 43 43 numaralı telefon ve info@hercan.com.tr eposta adresi vasıtasıyla bizlere ulaşabilirsiniz.

* Doldurulması zorunlu alanlar.

Yukarıda tarafımıza sunmuş olduğunuz kişisel verileriniz, işbu formun değerlendirilebilmesi, sonuçlandırılabilmesi ve sizinle iletişime geçilebilmesi amacıyla alınmakta ve başka amaçlarla veri işlemeye konu olmamaktadır. Hercan Sigorta LTD. ŞTİ. ile olan ilişkinize dair uygun olan seçeneği işaretleyerek, mevcut ilişkinin hâlen devam edip etmediğini aşağıdaki boşlukta belirtiniz.

Müşteri

Çalışan Adayı

İş Ortağı

Çalışan

Ziyaretçi

Diğer

4. VERİ SAHİBİNİN TALEPLERİ

Veri sahibi olarak, Kanunun 11. ve 13. maddeleri kapsamında bilgi sahibi olmak istediğiniz durum/durumlar için lütfen aşağıda yer verilen listedeki ilgili kutucuğu işaretleyiniz.

TALEBİNİZ GEREKEN BİLGİ/BELGE

Kişisel verilerimin Hercan Sigorta tarafından işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.

Hercan Sigorta tarafından kişisel verilerimin hangi amaçla işlendiğini öğrenmek istiyorum.

Hercan Sigorta LTD. ŞTİ. tarafından kişisel verilerimin amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.

Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, aktarılan üçüncü kişileri bilmek istiyorum.

Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.

Eksik/yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.

Kişisel verilerimin işlenmelerini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması nedeniyle silinmesini/yok edilmesini istiyorum. (Kanunun 7/3 maddesi uyarınca Kişisel verilerin silinmesine, yok edilmesine veya anonim hâle getirilmesine ilişkin usul ve esaslar yönetmelikle düzenlenir)

Kişisel verilerimin işlenmelerini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması nedeniyle aktarıldıkları üçüncü kişiler nezdinde de silinmesini/yok edilmesini istiyorum.

Hercan Sigorta LTD. ŞTİ. tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.

Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın tazminini talep ediyorum.

Özel bir veri türüne dair bilgi almak istiyorsanız lütfen belirtiniz.

……………..

Veri sahibi adına 3. kişiler tarafından yapılacak olan başvurularda, işbu form ile birlikte noterce onaylanmış vekâletnamenin, velayet/vesayet altında bulunan çocuklar adına yapılacak başvurularda ise işbu form ile birlikte velayet/vesayet ilişkisini tevsik edici belgelerin bir suretinin tarafımıza gönderilmesi gerekmektedir. Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla, bilgi edinme başvurunuzun Hercan Sigorta LTD. ŞTİ.’ye ulaştığı tarihten itibaren yedi (7) gün içinde, Hercan Sigorta LTD. ŞTİ., veri sahibi olduğunuzu teyit etmek amacıyla sizinle iletişime geçebilecek, bu hususta sizlerden bazı bilgi ve belgeler talep edebilecektir. Bu kapsamda tarafımıza sağlamış olduğunuz bilgi ve belgeler, veri sahibi olduğunuzun teyit edilmesini müteakip derhal imha edilecektir.

Talep edilen bilgi ve belgelerin eksik olması durumunda, talebimiz üzerine bilgi ve belgelerin tamamlanarak tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. Bilgi ve belgeler tarafımıza tam olarak iletilene kadar talebin sonuçlandırılmasına ilişkin Kanun madde 13/2’de belirtilen otuz (30) günlük süre askıya alınacaktır.

5. VERİ SAHİBİNİN TALEBİNİN SONUÇLANDIRILMASI

Niteliğine göre talebiniz, Kanun uyarınca bizlere ulaştığı tarihten itibaren, en kısa sürede ve en geç otuz (30) gün içinde cevaplandırılacaktır. Cevaplarımız ve değerlendirmelerimiz, işbu başvuru formundaki seçiminize göre Kanunun 13. maddesi uyarınca yazılı veya elektronik ortam vasıtasıyla tarafınıza iletilecektir. Başvuru sonucunun posta, elektronik posta veya faks yöntemlerinden biriyle iletilmesine ilişkin bir tercihiniz varsa, lütfen aşağıda belirtiniz:

Başvuruma ilişkin sonucun e-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

Başvuruma ilişkin sonucun posta aracılığı ile gönderilmesini istiyorum.

Başvuruma ilişkin sonucun faks yolu ile gönderilmesini istiyorum.

Talepleriniz Hercan Sigorta LTD. ŞTİ. tarafından ücretsiz sonuçlandırılacak olup, cevaplama sürecinin ayrıca bir maliyet doğurması halinde, ilgili mevzuat çerçevesinde belirlenen tutarlarda ücret talep edilebilecektir.

6. VERİ SAHİBİ BEYANI

Kanun uyarınca yapmış olduğum bilgi edinme başvurusunun, yukarıda belirttiğim talep/talepler çerçevesinde değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica eder, işbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim. Veri Sahibi

Adı Soyadı :

Başvuru Tarihi :

İmza :